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TRANSTORNO DO PÂNICO Roque Theophilo Conferencista da Faculdade de Psicologia e de Ciências de Educação da Universidade de Coimbra e Professor Emérito do ISMT de Coimbra Índice 1 Sinonímia.
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2 3 Histórico. *4 Como duas pessoas reagem diferentemente. *5 Causas que podem originar o "Ataque do pânico" ou "Crise de Angústia". *6 Como pode surgir a ansiedade. *7 Formas de desencadeamento das crises. *
8 Etiologia. *
9 Exames de Laboratório. *10 Definição sob o ponto de vista condutista. *11 Classificação dos ataques do pânico segundo os estímulos. *12 Como ocorre um ataque do pânico. *13 Causa do Transtorno do Pânico. *14 Terapias. *15 Plano terapêutico num Transtorno do Pânico. *16 Regras a serem seguidas durante um ataque do pânico. *17 Orientação para amenizar o Transtorno do Pânico *18 Avaliação se você sofre do Transtorno do Pânico. *
19 Bibliografia. *Desordem do Pânico, Doença Pânico, Síndrome do Pânico, Distúrbio do Pânico, Transtorno do Pânico, Transtorno de Ansiedade. Transtorno do Pânico (TA) ou Transtorno de Ansiedade (TA), são sinônimos de uma doença cuja origem da palavra "Pânico" é proveniente do grego "Panikon" que tem como significado susto ou pavor repetitivo. Na mitologia grega o deus Pã, que possuía chifres e pés de bode, provocava com seu aparecimento, horror aos pastores e camponeses. Desta forma a palavra tem em nossa língua o significado de medo, ou pavor violento e repetitivo. Em Atenas teria sido erguido na Acrópole um templo ao deus Pã, ao lado da Ágora, praça do mercado onde se reunia a assembléia popular para discutir os problemas da cidade, sendo daí derivado o termo agorafobia, usado em psiquiatria e que possui como significado o medo de lugares abertos. O Transtorno do Pânico (TP) é uma anomalia conhecida recentemente com esta denominação, sendo antigamente chamada de neurastenia cardiocirculatória, ou doença do coração do soldado ("coração irritável", denominação dada por Da Costa, em 1860, durante a guerra civil americana), embora a primeira descrição dos sintomas tenha sido feita por Freud, que a classificou como neurose ansiosa. Até 1980, o quadro foi agrupado sob o título de "neurose de ansiedade" e, atualmente, este mesmo grupo foi subdividido em Doença do Pânico e Transtorno de Ansiedade Aguda ou Generalizada. As diferenças clínicas, razão pela qual derivou a subdivisão do grupo em Doença do Pânico e Transtorno de Ansiedade Aguda ou Generalizada, residem no fato de que os fatores geradores Transtorno de Ansiedade Aguda ou Generalizada são motivados por agentes externos que ameaçam de forma clara e consistente a vida do indivíduo, tais como catástrofes, panes em aviões, trens, veículos, incêndios em teatros e cinemas entre outros ao passo que a Doença do Pânico tem implicações bem complexas. O Distúrbio do Pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos, atinge tanto o homem como a mulher, em sua maioria, as pessoas que tem o Pânico são jovens ou adultos jovens na faixa etária dos 20 aos 40 anos e se encontram na plenitude da vida profissional.Normalmente são pessoas extremamente produtivas, costumam assumir grandes responsabilidades e afazeres, são perfeccionistas, muito exigentes consigo mesmas e não costumam aceitar bem os erros ou imprevistos. Psicologicamente constata-se, na maioria dos pacientes portadores do pânico, a existência de conflitos intra-psíquicos. Algumas vezes, nem mesmo os pacientes têm a noção de estarem vivenciando tais conflitos, os quais atuam, nestes casos, mais à nível inconsciente. Os fatores estressores e os conflitos atingem de forma diferente as pessoas portadoras do mal, sendo atacadas em diferentes órgãos, alguns tendo crises de pressão alta, outros asma, outros diabetes e assim por diante. Acontece com as emoções o mesmo que com a alergia, caso possamos usar esse exemplo. Imagine 10 pessoas numa sala impregnada de fungos e bolor. Destas 10, pode ser que apenas 6 delas tenham alergia em reação aos fungos e bolor. Dessas 6 pessoas, pode ser que 2 delas reajam com rinite alérgica e espirros, outras 2 com urticária e eczemas e as 2 restantes com asma brônquica. Como vimos, diante de um mesmo agente agressor nem todos foram sensibilizados e, dos que foram sensíveis, tivemos três tipos de reação. 4 Como duas pessoas reagem diferentemente. Vamos analisar como duas pessoas vivenciando as mesmas problemáticas vão ter reações bem diferentes com ansiedade diante circunstancias concretas, sendo, pois o modo como a pessoa experimenta essa ansiedade passa a ser diferenciada. Na primeira descrição faremos referencia ao que denominaremos "um momento de alta ansiedade". A pessoa se encontrava muito estressada nesse dia desde que havia acordado estava ansiosa, e nervosa, porque teria que enfrentar uma situação preocupante, pois que estava desempregada há três anos e ia ter uma entrevista de admissão. De vez em quando tinha um desconforto corporal como diarréia, sudorese, palpitações, formigamentos no corpo, calafrios, fraqueza etc. Conforme se aproximava a hora as sensações aumentavam preocupada de como ia sair da situação. Tinha consciência que o que sentia era uma grande ansiedade. Foi para a entrevista e quando a terminou sentiu-se muito cansado, como se havia realizado um esforço descomunal. A pessoa atravessou o que se denomina momento de alta ansiedade. Na segunda descrição se refere ao que chamaremos "Um ataque do pânico" ou "Uma crise de angustia". A pessoa estava nervosa e ansiosa, porque nesse dia teria que enfrentar uma situação preocupante, pois que estava desempregada há três anos, e ia ter uma entrevista de admissão. De vez em quando surgiam sensações físicas que não era comum senti-las, como diarréia, sudorese palpitações, formigamentos no corpo, calafrios, fraqueza tremores, tonturas etc. Conforme se aproximava a hora as sensações aumentavam preocupado como ia sair dessa situação. De um momento para outro as sensações foram aumentando em intensidade. Sentia-se bloqueada mentalmente, e ela ficava centrada no mal estar corporal que estava sentindo. Durante alguns minutos se sentiu tão mal que não conseguiu deixar de pensar que estava prestes a enlouquecer ou morrer. Achava que tudo o que de pior podia acontecer desde o enfarte, derrame cerebral e até a morte. No momento a entrevista de admissão que tanto ansiava pouco lhe estava interessando. Aquela angustia era muito mais que uma sensação de ansiedade, mas sim uma terrível ameaça que acreditava muito difícil de sair dela. A única saída que via era correr, gritar ou pedir ajuda a alguém. Em fração de minuto a ansiedade começou a melhorar, mas ficou um terrível registro na sua mente que a qualquer momento a crise poderia ser reiniciada. Esse é um típico "Ataque do pânico" ou "Crise de Angustia". 5 Causas que podem originar o "Ataque do pânico" ou "Crise de Angústia". São três hipóteses consideradas basicamente possíveis como originárias:1. hiperatividade ou disfunção de sistemas ligados aos neurotransmissores (substâncias responsáveis pela transmissão do estímulo nervoso entre as células) cerebrais relacionados com vários elementos dos sistemas de alerta, reação e defesa do Sistema Nervoso Central ( SNC ). 2. alteração ainda não bem determinada na sensibilidade do SNC a mudanças bruscas de pH e concentrações de CO2 intracerebral e/ou hipersensibilidade de receptores pós-sinápticos (zona distal de contato entre duas células nervosas) de idroxitriptamina envolvidos no sistema cerebral aversivo. 3. fatores genéticos 6 Como pode surgir a ansiedade. Utilizando os critérios do Manual Diagnostico e Estatístico dos Transtornos Mentais (D.S.M. IV) a ansiedade pode surgir como um terrível medo de morrer ou ficar louco acompanhado de uma serie de manifestações físicas. Quando a ansiedade se manifesta desta forma falamos de crises chamadas "Ataques do pânico" que se produzem sem motivo aparente. Estes ataques se caracterizam por provocar uma terrível sensação de medo acompanhada pelo menos de 4 dos seguintes sintomas: palpitações, aumento da freqüência cardíaca, taquicardia, sudorese, tremores, sensação de sufoco ou falta de ar sensação de que vai engasgar quando se alimenta, opressão ou mal estar torácico, náuseas ou mal estar abdominal ,instabilidade, tontura ou desmaio,sensação de irrealidade, calafrios, sensação de formigamento, medo de perder o controle ou perder a razão ou, medo de morrer. Se estas crises se repetem pelo fato de a sua vitima não encontrar explicação, fica apavorado do que está ocorrendo, começa a desenvolver uma serie de comportamentos secundários e estas crises que são atemorizadoras deixa a sua vitima constantemente preocupado diante da possibilidade de que estas crises se repitam. Pelas conseqüências que podem ocasionar, por exemplo, sofrer um enfarte, perder a razão, sofrer a ruptura de una artéria cerebral etc. Desenvolver ou não uma agorafobia, este é um padrão de condutas para evitar o sofrimento de não experimentar ansiedade em situações em que não dispõe de ajuda ou é impossível fugir diante um possível ataque do pânico. Exemplo: estar só fora de casa, viajar, ficar num local de difícil saída onde existem multidões como, por exemplo, estádio de futebol supermercado etc. Deverá destacar-se que estas crises não sejam devido ao consumo de sustância (droga ilegal, álcool, fármacos), nem a enfermidades tais como disfunção da glândula tiróide, ou paratiróides, enfermidades convulsionastes, arritmias cardíacas ou prolapso da válvula mitral. 7 Formas de desencadeamento das crises. 7.1 Inesperadas. Sem estímulos desencadeantes, nem sinais prévios, se caracterizam por surgirem de forma espontânea. Têm um estímulo desencadeante e aparecem sinais prévios. É uma forma intermediária entre as duas anteriores e o ataque, provavelmente, ocorra não obrigatoriamente diante dos estímulos temidos. A vitima sofre de perplexidade por não saber onde pode ocorrer a crise, ou na rua, ou quando está retornando em casa, etc. 8.1 Enfoque Cognitivo-Comportamental. Certos sintomas somáticos de ansiedade como tonturas, respiração ofegante, taquicardia, em pessoas com um grande controle sobre o seu corpo e uma grande sensibilidade para a ansiedade, atribuem erroneamente estas sensações normais, de momentos de ansiedade, como sinal catastrófico. A tendência de responder com medo, que por sua vez provoca mais ansiedade, facilitando em pessoas predispostas geneticamente a desenvolver um transtorno do pânico. Embora a causa não foi ainda determinada, várias investigações sugerem o fator. Alteração do sistema Noradrenérgico é uma área do cérebro relacionada com a secreção de noradrenalina. O bloqueio na sua liberação, efetuado por receptores adrenérgicos, falha, com o conseqüente aumento de noradrenalina no sistema nervoso central e o sistema nervoso simpático que produziriam a maioria dos sintomas do pânico. Tipo epilepsia que em lugar de provocar uma convulsão provoca um ataque do pânico. Os pacientes com pânico se diferenciam dos demais pela afinidade na captação da serotonina, que é uma substância cristalina, derivada da triptamina, encontrada em pequena quantidade no cérebro, que é um neurotransmissor e tem ação vasoconstritora; hidroxitriptamina, se supõe uma hiperatividade de serotonina, em nível periférico e diminuição em nível de Sistema Nervoso Central. Isto explica o efeito benéfico dos antidepresivos receptadores de serotonina que aumentaram os níveis da mesma. 8.5 Hipersensibilidade ao anidrido carbônico. Administrando anidrido carbônico ou Lactato de Sódio pode-se provocar uma crise do pânico. Supõe-se que estes pacientes têm receptores muito sensíveis ao Co2 que causam um aumento na descarga em área cerebral "locus coeruleus", com o conseqüente aumento de noradrenalina que produz entre outros sintomas a hiperventilacão provocando sintomas tais como formigamentos no corpo, tontura, dor no peito e sensação de morte eminente. O que confunde o paciente de crise do pânico é a falta de discernimento do que é um mal físico e os desconfortos físicos originados da crise do pânico. Não existem exames de laboratório específicos para crises do pânico, se bem que a infusão de Lactato de Sódio e a hiperventilação desencadeiam crises do pânico em sujeitos que sofrem deste transtorno e não em outros, estas provas estão limitadas para fins de investigação. A tomografía por emissão de contraste mostra um aumento de fluxo sangüíneo no lóbulo cerebral direito sem que o esquerdo sofra alguma alteração, de todas as maneiras se desconhece o motivo de tal alteração. 10 Definição sob o ponto de vista condutista. Certos sintomas somáticos de ansiedade como tonturas, respiração rápida ou taquicardia, em pessoas com um grande controle sobre seu corpo e uma grande sensibilidade para a ansiedade, atribuem erroneamente estas sensações como normais em momentos de ansiedade, como sinal de que vão ocorrer as crises. Daí surge um pavor, que por sua vez provoca mais ansiedade, facilitando em pessoas predispostas geneticamente a sofrer um Transtorno do Pânico. O transtorno, que geralmente tem a duração de alguns minutos, podendo se estender por mais tempo, é fora de duvida uma das enfermidades mais angustiante que uma pessoa pode experimentar que é a de ter uma crise pânico. Normalmente ter um dos sintomas isolados para quem não tem a síndrome pode até parecer normal mais se começarem a repetir-se com freqüência então a pessoa passa a ter registros mentais difíceis de administra-los e insuportáveis com as situações descritas várias vezes no correr do presente estudo. Uma grande quantidade de pessoas que sofrem deste transtorno, em razão do intenso medo de voltar a repetição do fenômeno, acaba por evitar as situações que poderiam desfrutar, perdendo assim a qualidade de vida. Esta situação tão desagradável tem três níveis que se interrelacionam continuamente: 1 - Os pensamentos: Na área dos pensamentos inclui as imagens que aparecem no momento que a vitima está tendo a crise do pânico, e o conteúdo destes pensamentos é a certeza absoluta de que algo terrível vai ocorrer eminentemente, a pessoa fica convencida de que algo terrível no plano físico o mental está para acontecer e que o resultado será catastrófico. Estes pensamentos desagradáveis aparecem sem que haja qualquer desejo, pois que são automáticos, involuntários e surpreendentes. As emoções incluem todas as sensações físicas Quando ocorrem as crises, durante o ataque, cada pessoa possui seu próprio padrão de ativação, inclusivamente a mesma pessoa através de diferentes ataques vai modificando o tipo e a intensidade do pânico. 2 – As emoções: As emoções ou sensações físicas fundamentalmente a hiperventilação que é o aumento da quantidade de ar que entra nos alvéolos pulmonares, e que resulta em hipocapnia que é a baixa de tensão de dióxido de carbono no sangue.3 - Comportamento motor: Na área motora inclui o que a pessoa sadia faz física e voluntariamente, assim se comporta a vitima durante o pânico o objetivo deste tipo de condutas ocorre para encontrar, segurança para reduzir o pânico, a isto se dá o nome de "condutas de escape", porque a pessoa foge da situação angustiante. À medida que o problema cresce e o medo aumenta, se desenvolvem as condutas de escape e de evitação, para não enfrentar as situações ou pessoas que lhe produzem o pânico. 11 Classificação dos ataques do pânico segundo os estímulos. · Ataque do pânico numa situação agorofóbica.· Ataque previsível provocado por estímulos externos.· Ataque do pânico previsível numa situação segura, onde a vitima pressente que vai ter um ataque, quando está emocionalmente alterada (enfadado- nervoso - estressado).· Ataque do pânico imprevisível numa situação segura, quando a pessoa se encontra em lugar seguro "antipânico", e neste caso o acionador estimulo é interno.12 Como ocorre um ataque do pânico. A pessoa nota sensações (se produz um estimulo interno) pensa que algo tenebroso lhe vai acontecer (resposta cognoscitiva) esta produz sensações de ansiedade (resposta emocional). Estas duas respostas se cruzam e produzem o ataque do pânico, até que a pessoa se mova, troca de lugar pondo-se a salvo (resposta motora), o qual lhe produz um alivio e segurança momentânea. As respostas de escape e evitação são a principal causa de que a pessoa continue sofrendo ataques do pânico e agorafobia. 13 Causa do Transtorno do Pânico. As pesquisas encontraram dados que os familiares de primeiro grau com síndrome do pânico têm a probabilidade de risco de quatro a oito vezes mais elevado que os familiares do grupo de controle sem pânico. Esta vulnerabilidade se traduz numa sensibilidade maior que produz a atividade e descarga de noradrenalina em distintas áreas do cérebro. Baseando-se numa hipótese de conduta uma interpretação errônea das sensações corporais, que sucede durante a ansiedade; desencadeiam uma intensificação da mesma de forma mais intensa do que o normal e muito perturbadora. Quando uma pessoa experimenta ataques do pânico repetidos, pode iniciar o evitar das situações onde o pânico se originou, por exemplo, começou quando estava entrando num restaurante, daí evita a entrar em outro restaurante e começa a evitar cada vez mais situações, limitando a sua vida e afetando as relações sociais. 14 Terapias. Os principais tratamentos são psicoterapia auxiliada no inicio por fármacos antidepresivos e de ansiedade. 15 Plano terapêutico num Transtorno do Pânico. A primeira parte da terapia é na maior parte do tempo do tipo informativo. Ao paciente se dá uma explicação do que é um ataque do pânico e que outros também são portadoras do mesmo mal. Muitas pessoas que sofrem deste transtorno estão preocupadas porque crêem que suas crises o deixarão sem equilíbrio mental e que poderão sofrer um ataque cardíaco. A reestruturação cognitiva, isto é a modificação do modo de pensar ajuda a coordenar os julgamentos distorcidos por outros mais realistas, isto é formas mais positivas de enfrentar as crises. A terapia cognitiva pode ajudar ao paciente a identificar possíveis disparadores que originam as crises. Os disparadores poderão ser, dependendo de cada caso, um pensamento, uma situação ou algo como uma pequena alteração nos batimentos cardíacos. Uma vez que o paciente entende que o ataque do pânico esta separado e é independente do disparador, que começa a perder o poder para induzir um ataque do pânico. A exposição interceptiva é a técnica que busca focalizar a atenção do paciente nas sensações físicas que experimenta durante um ataque do pânico. É um conjunto de técnicas comportamentais que ajudam o paciente a manejar os sintomas de uma crise (hipertensão, ataques de calor, sudorese etc.) numa situação controlada, e fazer com que se conscientize que esses sintomas não vão necessariamente originar uma crise do pânico. A terapia condutista também se utiliza para manejar os estímulos associados com a situação do pânico. A formação de telas mentais que em sua forma más simples a pessoa supões que está rompendo a situação de medo insuperável em frações menores superando cada uma destas pequenas partes. Com tal técnica ajuda aos pacientes a ser menos sensíveis ao medo da crise expondo-os gradualmente a aquelas situações que temem. A técnica de relaxação podem ajudar o paciente durante uma crise Estas técnicas incluem treinamento de respiração (manejo da hiperventilação) e visualização positiva.Alguns especialistas têm encontrado pacientes com este transtorno que tendem a ter taxas de respiração mais alta que as normais e considerar estas taxas podem ajuda-los a controlar uma crise do pânico prevenir crises futuras. Fármacos, em alguns casos será necessária medicação ansiolítica, antidepresiva e inclusive medicamentos cardiológicos para controlar ritmos irregulares. 16 Regras a serem seguidas durante um ataque do pânico. · Lembra o que você sente não é outra coisa senão vítima de uma exagerada reação de distresse ( estresse maligno).· Que a sua reação não é perigosa ou daninha somente desagradável que sem o medo tenebroso ela tende a amainar.· Não desenvolva pensamentos alarmantes sobre o que esta acontecendo ou pode vir a acontecer.· Espera e deixa que a crise do pânico passe, não lute contra ela, desenfreadamente porque pode piorar a situação, aceita-a, aquieta-se que logo passará.· Quando deixa de pensar coisas alarmantes, o temor se extinguirá por si só.· O principal é aprender a enfrentar o medo, e não evita-lo.· Lembra nos progressos que já foram alcançados analisando o seu problema.· Quando inicia o seu incentivo de sentir-se melhor, olhe em sua volta e pensa o que pode ser feito quando a sua crise passa.· Quando está pronto para continuar, começa tudo lentamente e relaxado.17 Orientação para amenizar o Transtorno do Pânico · Eliminar a cafeína e outros estimulantes e álcool de sua dieta, ou pelo menos os limitar radicalmente.· Dormir o suficiente entre 7 e 9 horas.· Caminhar em passos acelerados durante 20 minutos por dia 4 a 5 vezes por semana pela manhã, na sombra e com calçado com piso flexível.· Praticar YOGA para aprender a respirar corretamente, assim como técnicas de relaxação e liberação de tensões musculares e nervosas, e repeti-las pelo menos dez minutos diários.· Identificar os fatores que causam o ataque do pânico, bem como aprender a esperá-los com confiança de que nada acontecerá de grave, em vez de revoltar-se aceita-los como um fato que deve ser tratado.· Estar alerta e melhorar os exercícios, sobre todo o controle dos sintomas de ansiedade e as habilidades cognitivas e de lazer, para fazer frente às crises; quanto menos quantidade de medo você tiver menos serão os períodos de crises.18 Avaliação se você sofre do Transtorno do Pânico. 1-Você sofre de repentinos episódios de medo intenso e humilhante que acontece sem razão aparente. (SIM) (NÃO) 2-Durante os episódios de medo surgem também alguns desses sintomas: Aceleração do coração, movimentos alternados de contração e dilatação do coração e artérias, dor no peito, falta de ar, boca seca, sensação de sufoco, sensação de desmaio ou tontura, náusea, problemas estomacais, azia, formigamento, adormecimento em várias partes do corpo calafrios ou acessos de calor, tremores ou arrepios, sensação de estar desconectado da realidade ou de perder o controle de seu corpo? (SIM) (NÃO) 3- Durante os episódios de medo, sente a necessidade de correr ou de fugir? (SIM) (NÃO) 4- Durante os episódios de medo, pensa que algo tenebroso pode acontecer? - Que pode morrer?- Sofrer um ataque cardíaco?- Asfixiar-se?- Perder o controle?- Cair no ridículo? (SIM) (NÃO) 5- Durante os episódios de medo você se preocupa de que estes episódios temidos possam ocorrer novamente? (SIM) (NÃO) 6- Durante e depois dos episódios de medo este temor ocasiona que você evite lugares ou situações que você pensa que possa haver causado a crise? (SIM) (NÃO) 7-Durante o último mês, esteve temeroso ou incomodado por ser o foco de atenção ou ficou temeroso de ser humilhado? Isto inclui situações como falar em público, comer com pessoas estranhas, escrever enquanto alguém olha, ou estar em grupos sociais exercendo alguma atividade? (SIM) (NÃO) Este medo e excessivo e irracional? (SIM) (NÃO) 8- Este medo lhe provoca tanta preocupação que somente em pensar nas crises evita os lugares que já teve uma delas ou sofre em face delas? (SIM) (NÃO) 9-Este medo dificulta seu trabalho normal, suas funções sociais ou lhe produz um mal estar significativo? (SIM) (NÃO) 10- Este medo quando o acomete você após a crise esquece que a teve e que não se repetirá mais? (SIM) (NÃO) 18.1 Resultado Se foram respondidos 6 vezes "SIM", você apresenta sintomas que podem ser considerados como um portador de Fobia Social ou Síndrome do Pânico. Consulte um profissional especialista da moléstia para receber orientação e uma possível terapia. "A linkage study of panic disorder". Archives of General Psychiatry, 1987, 44, pp. 933-937. "A palavra ‘pânico’ ou Da polissemia como método". Coletâneas da ANPEPP – Pesquisa em psicanálise, 1996, 1 (16), pp. 55-78. "A questão psicopatológica do pânico examinada à luz da noção metapsicológica de desamparo". Boletim de Novidades da Livraria Pulsional, 1996, 86, pp. 7-27. "Agoraphobia with panic attacks: developpement, diagnostic stability, and course of illness". Archives of General Psychiatry, 1986, 45, pp. 423-428. "Biological aspects of panic disorders". American Journal of Psychiatry, 1986, 143, 516-518. "Current views on the treatment of panic and phobic disorders". Drug Therapy, 1982, 12, pp. 179-193. 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